Эксперты ОМС составили рейтинг самых «острых» вопросов пациентов при получении медпомощи

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС – это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. Сейчас по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.
Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи.

Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем, по закону 1 , врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист – в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи, в Программе государственных гарантий оказания бесплатной
медицинской помощи установлено, что в течении 2-х часов с момента обращения в медицинскую организацию пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.

«К сожалению, часто бывает так, эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда – в страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», подчеркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации.

«Оно подтверждает наличие показаний, т.е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут»,отмечает Пушков.

Кстати, сроки для проведения исследований 2 не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.

«Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу»,говорит эксперт.

Оплата бесплатной медицинскую помощи

Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках – когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта, так и лечения в стационаре – когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.

«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у Вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно»,подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», поясняет эксперт.

В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг, и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.

«На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств», поясняет Пушков.

Важно: Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения и будет установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.

Защита интересов пациента в суде

Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом.

В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения.

«Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения»,подчеркивает член Совета Общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник «Капитал-МС» Алексей Старченко.

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций.

«Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации»,отмечает Алексей Старченко.

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация «Капитал-МС» выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности
вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей – маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку.

«Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций»,подчеркивает Алексей Старченко.